Guías de práctica clínica

En la literatura científica se habla mucho de cómo implementar prácticas basadas en la evidencia, pero mucho menos de cómo desimplementar aquellas que han demostrado ser ineficaces o incluso dañinas.

Las prácticas de bajo valor se consideran una fuente de “desperdicio” en los sistemas sanitarios: en EE. UU., se calcula que la atención de bajo valor supone entre 75 y 100 mil millones de dólares al año. La desimplementación no es simplemente “dejar de hacer algo”, sino un proceso activo que requiere superar barreras culturales, organizativas y de expectativas de pacientes y profesionales. Al igual que la implementación de prácticas de alto valor, la desimplementación es lenta: el artículo muestra que pueden pasar de 4 a 16 años hasta lograr una reducción del 50 % en el uso de ciertas pruebas.

Un reciente artículo publicado en BMJ Quality & Safety (LeLaurin JH, et al., 2025) analiza precisamente este aspecto: el tiempo que tarda el sistema sanitario en dejar de utilizar cribados oncológicos de bajo valor, es decir, pruebas que no aportan beneficio real al paciente y que pueden generar costes innecesarios, ansiedad o complicaciones derivadas de procedimientos invasivos.

El artículo revisa el tiempo necesario para la desimplementación de prácticas de cribado oncológico de bajo valor en EE. UU. (clasificadas como Grade D por la USPSTF). Se estudian seis prácticas: cribado de cáncer cervical en <21 y >65 años, cribado de próstata en ≥70 años, y cribados de ovario, tiroides, testículo y páncreas en adultos asintomáticos.

Lo que muestra el estudio

En el caso del cribado de cáncer de cuello uterino:

en mujeres menores de 21 años, se tardaron solo 4 años en reducir su uso a la mitad.
en mayores de 65 años, la desimplementación llevó 16 años.

En el cribado de próstata en varones ≥70 años, más de una década después de publicarse las guías, aún no se ha alcanzado la reducción del 50 %.

Para otros cribados (ovario, tiroides, testículo, páncreas), la falta de datos fiables impide conocer el tiempo de desimplementación.

Barreras para la desimplementación

Deficiente diseminación de la evidencia: los hallazgos que muestran la ineficacia o los daños de ciertas prácticas no siempre llegan de manera efectiva a los profesionales.
Normas y hábitos arraigados: la inercia clínica y la práctica establecida dificultan abandonar procedimientos habituales.
Resistencia al cambio: tanto de profesionales como de pacientes, que pueden percibir la retirada de una práctica como pérdida de calidad en la atención.
Confusión y escepticismo: los cambios frecuentes en las guías clínicas generan dudas y desconfianza en la validez de las recomendaciones.
Expectativas de los pacientes: algunos esperan recibir pruebas o tratamientos de rutina, incluso cuando no son necesarios, lo que ejerce presión sobre los médicos para mantenerlos.
Necesidad de atención personalizada y decisión compartida: en algunos casos puede justificarse un uso selectivo de la práctica en pacientes concretos, lo que complica su retirada universal.
Consecuencias no deseadas de la desimplementación:
- reducción de ingresos en el sistema sanitario,
- utilización inapropiada de otras prácticas,
- pérdida de confianza por parte de los pacientes.

Conclusiones

Retirar de forma sistemática el cribado oncológico de bajo valor podría aumentar la eficiencia de los sistemas de salud, mejorar los resultados en salud (menos efectos adversos y menos ansiedad en pacientes), reducir los costes de la atención sanitaria y aumentar la eficiencia de los sistemas de salud.

Si implementar lo nuevo ya es lento (de media 15 años para que una innovación llegue al 50 % de uso), abandonar lo que no funciona puede ser aún más difícil y desigual. De ahí la importancia de contar con estrategias activas de desimplementación, sistemas de monitorización sólidos y profesionales de la salud comprometidos con la mejora continua.

Bibliografía

LeLaurin JH, Pluta K, Norton WE, Salloum RG, Singh Ospina N. Time to de-implementation of low-value cancer screening practices: a narrative review. BMJ Qual Saf. 2025 Jul 18;34(8):547-555. doi: 10.1136/bmjqs-2025-018558.

Shrank WH, Rogstad TL, Parekh N. Waste in the US Health Care System: Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019 Oct 15;322(15):1501-1509. doi: 10.1001/jama.2019.13978.

Khan S , Chambers D , Neta G . Revisiting time to translation: implementation of evidence-based practices (EBPs) in cancer control. Cancer Causes Control 2021;32:221–30. doi:10.1007/s10552-020-01376-z

Las GPC son una herramienta de ayuda a los profesionales sanitarios para la toma de decisiones, que pueden reducir la variabilidad de la práctica clínica y mejorar la calidad y seguridad de los pacientes.

Hay una especial dificultad en localizar GPC dado que muchas de ellas se publican como “literatura gris” (generalmente por instituciones y asociaciones profesionales) y no se indexaban en las bases de datos bibliográficas tradicionales.

Pero para aquellas guías que se publican como artículos de revistas de repercusión internacional, pueden buscarse en bases de datos bibliográficas, como PubMed y Embase, utilizando términos de búsqueda controlados («Practice Guideline» [Publication Type] en MEDLINE o ‘practice guideline’/exp en Embase). Para buscar guías de práctica en CINAHL (EBSCO) escribimos el tema (como una condición, síntoma o procedimiento clínico) en el cuadro de búsqueda en la página de Búsqueda avanzada. Si ya conoce el nombre de la guía, haga una búsqueda por título. Seleccione «Practice Guidelines» en el menú «Tipo de publicación» en la sección Búsqueda avanzada o Límites.

En la siguiente presentación vemos la estrategia de búsqueda en PubMed para de GPC de vacunas de la hepatitis a:

Pero para una búsqueda más sensible disponemos de filtros metodológicos desarrollados para recuperar guías en diferentes bases de datos.

Aquí vemos el filtro CADTH’s para GPC en PubMed (última actualización el 2 de abril de 2020, disponible en: https://www.cadth.ca/strings-attached-cadths-database-search-filters):

«Clinical protocols»[MESH] OR «Consensus»[MESH] OR «Consensus development conferences as topic»[MESH] OR «Critical pathways»[MESH] OR «Guidelines as topic» OR «Practice guidelines as topic»[MESH] OR «Health planning guidelines»[MESH] OR «Clinical Decision Rules»[MESH] OR «guideline»[pt] OR «practice guideline»[pt] OR «consensus development conference»[pt] OR «consensus development conference, NIH»[pt] OR position statement*[tiab] OR policy statement*[tiab] OR practice parameter*[tiab] OR best practice*[tiab] OR standards[TI] OR guideline[TI] OR guidelines[TI] OR standards[ot] OR guideline[ot] OR guidelines[ot] OR guideline*[cn] OR standards[cn] OR consensus*[cn] OR recommendat*[cn] OR practice guideline*[tiab] OR treatment guideline*[tiab] OR CPG[tiab] OR CPGs[tiab] OR clinical guideline*[tiab] OR guideline recommendation*[tiab] OR consensus*[tiab] OR ((critical[tiab] OR clinical[tiab] OR practice[tiab]) AND (path[tiab] OR paths[tiab] OR pathway[tiab] OR pathways[tiab] OR protocol*[tiab] OR bulletin[tiab] OR bulletins[tiab])) OR recommendat*[ti] OR recommendat*[ot] OR (care[tiab] AND (standard[tiab] OR path[tiab] OR paths[tiab] OR pathway[tiab] OR pathways[tiab] OR map[tiab] OR maps[tiab] OR plan[tiab] OR plans[tiab])) OR (algorithm*[tiab] AND (screening[tiab] OR examination[tiab] OR test[tiab] OR tested[tiab] OR testing[tiab] OR assessment*[tiab] OR diagnosis[tiab] OR diagnoses[tiab] OR diagnosed[tiab] OR diagnosing[tiab])) OR (algorithm*[tiab] AND (pharmacotherap*[tiab] OR chemotherap*[tiab] OR chemotreatment*[tiab] OR therap*[tiab] OR treatment*[tiab] OR intervention*[tiab]))

En la siguiente presentación vemos como sería la búsqueda en PubMed aplicando el filtro anterior de CADTH.