¿Cuánto trabajo hay detrás de un diagrama PRISMA? Quienes participamos en equipos de revisiones sistemáticas sabemos que bastante más del que parece.
El diagrama de flujo PRISMA 2020 resume el proceso de identificación y selección de estudios: registros recuperados, duplicados eliminados, referencias cribadas, informes evaluados a texto completo, exclusiones y estudios finalmente incluidos.
Todo parece muy ordenado cuando vemos el diagrama terminado. Sin embargo, conseguir que todas las cifras cuadren y, sobre todo, poder explicar de dónde procede cada una de ellas puede convertirse en una de las tareas más laboriosas de una revisión sistemática.
¿Qué nos muestra realmente un diagrama PRISMA 2020?
PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) es una guía para mejorar la transparencia y la integridad de la información publicada sobre las revisiones sistemáticas [1].
Su diagrama de flujo documenta el recorrido de los registros bibliográficos desde su identificación hasta la inclusión de los estudios en la revisión.
El diagrama que acompaña esta entrada corresponde a una actualización de una revisión sistemática e incluye tres vías: los estudios de la versión anterior, los nuevos registros identificados mediante búsquedas en bases de datos y registros de estudios, y los localizados mediante otros métodos, como la búsqueda de citas hacia atrás y hacia delante (backward/forward citation searching).
Las tres vías confluyen en el conjunto de estudios incluidos en la versión actualizada de la revisión.
la búsqueda de citas hacia atrás y hacia delante (backward/forward citation searching) merece especial atención. La búsqueda bibliográfica no termina cuando ejecutamos las estrategias en las bases de datos. Las búsquedas complementarias pueden identificar nuevos estudios, pero también generan referencias duplicadas, publicaciones adicionales de estudios ya conocidos y nuevos informes que deben evaluarse.
Además, PRISMA distingue entre registros (records), informes (reports) y estudios (studies). No son equivalentes: un mismo estudio puede tener varios artículos, resúmenes de congresos o registros de ensayos clínicos asociados.
Esta distinción, aparentemente sencilla, resulta fundamental cuando llega el momento de completar el diagrama.
Lo complicado es conseguir que las cifras cuadren
Durante una revisión sistemática se incorporan nuevas búsquedas, se eliminan duplicados, se recuperan textos completos y se resuelven discrepancias entre revisores.
También pueden cambiar decisiones iniciales de inclusión o exclusión después de revisar un artículo, recibir información de sus autores o discutir un caso con el equipo.
Todo esto debe reflejarse correctamente en los recuentos.
El problema aparece cuando, al preparar el diagrama final, intentamos reconstruir qué ocurrió meses atrás. ¿Cuántos registros procedían realmente de cada búsqueda? ¿Qué duplicados se eliminaron? ¿Por qué se excluyó determinado informe? ¿Se modificó posteriormente alguna decisión? ¿Una publicación corresponde a un estudio nuevo o a otro ya incluido?
Si no hemos conservado esta información, puede resultar muy difícil responder.
Y en las actualizaciones de revisiones sistemáticas, la situación se complica todavía más, porque debemos integrar los estudios previos con los nuevos resultados sin duplicar informes ni estudios.
La importancia de guardar todas las decisiones del equipo
Este es uno de los aspectos que considero más importantes en nuestro trabajo como bibliotecarios especializados en ciencias de la salud.
No basta con conservar las estrategias de búsqueda y los archivos de referencias. También necesitamos mantener un registro de las decisiones que se van tomando durante la revisión, especialmente cuando afectan a la selección de estudios y a las cifras del diagrama PRISMA.
¿Qué información deberíamos conservar?
- Las búsquedas realizadas: fuentes consultadas, estrategias, fechas, resultados obtenidos y sucesivas actualizaciones.
- La gestión de referencias: archivos originales, procedimientos de deduplicación y número de registros eliminados.
- Las decisiones de selección: inclusiones, exclusiones, discrepancias entre revisores y resoluciones finales.
- Los motivos de exclusión a texto completo: con criterios claros y aplicados de forma consistente.
- Los cambios acordados por el equipo: modificaciones de criterios, reclasificaciones de estudios, correcciones de errores y cualquier decisión que altere los recuentos.
Especialmente importante es conservar las decisiones que se toman en reuniones, intercambios de correos electrónicos o conversaciones entre los revisores. Una decisión puede estar perfectamente justificada, pero si no queda documentada, será difícil reconstruirla posteriormente.
En mi opinión, los bibliotecarios que participamos en revisiones sistemáticas debemos prestar especial atención a esta documentación y contribuir a mantener un registro organizado y actualizado de las decisiones del equipo, con responsabilidades acordadas desde el inicio.
Las plataformas de cribado, los gestores bibliográficos y las hojas de seguimiento pueden ayudarnos, pero lo importante es que exista un procedimiento claro y compartido.
Hay que conservar la información necesaria para saber qué se decidió, cuándo, por quién y por qué, así como sus consecuencias sobre la selección de estudios.
Trazabilidad y transparencia: algo más que cumplir PRISMA
PRISMA 2020 establece qué información debe comunicarse sobre el proceso de identificación y selección de estudios [1]. Por su parte, PRISMA-S proporciona recomendaciones específicas para documentar las búsquedas bibliográficas [2].
Pero cumplir estas recomendaciones exige haber registrado adecuadamente el trabajo realizado.
La trazabilidad nos permite reconstruir el recorrido de cada referencia y justificar las decisiones tomadas. La transparencia permite que los lectores conozcan y puedan valorar cómo se llevó a cabo el proceso.
Y ambas dependen de una documentación fiable.
Una revisión sistemática puede prolongarse durante meses, incorporar nuevas búsquedas y reunir a investigadores de distintos centros. En estas circunstancias, confiar en la memoria de los participantes o en archivos dispersos resulta especialmente arriesgado.
Por eso, la participación del bibliotecario especializado no debería terminar con la entrega de los resultados de búsqueda. También podemos contribuir a organizar, documentar y verificar la información necesaria para que el proceso sea coherente y reproducible.
Bibliografía
- Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372. doi: 10.1136/bmj.n71.
- Rethlefsen ML, Kirtley S, Waffenschmidt S, Ayala AP, Moher D, Page MJ, et al. PRISMA-S: an extension to the PRISMA statement for reporting literature searches in systematic reviews. Syst Rev. 2021;10:39. doi: 10.1186/s13643-020-01542-z.
